เพียงแต่ท่านกรอกแบบฟอร์มต่อไปนี้  แล้วกดปุ่ม "Submit"  ในหน้าต่อไปจะแสดงคูปองส่วนลดของเราโดยอัตโนมัติ  และเพียงแค่ท่านพิมพ์คูปองส่วนลดในหน้าดังกล่าว  แล้วนำไปแสดงที่เคาท์เตอร์บริการที่คลีนิกของเรา  ท่านจะได้รับบริการในอัตราส่วนลดนี้ทัน
 
 

**หมายเหตุสำคัญ**
  1. ทางคลีนิก  ขอสงวนสิทธิ์ในการไม่ให้ส่วนลด  หากท่านไม่ได้แสดงคูปองส่วนลดดังที่ได้ระบุไว้ในเว็บไซต์นี้
  2. ท่านสามารถลงทะเบียนเพื่อขอรับคูปองส่วนลดได้มากกว่า 1 ครั้ง
     
แบบฟอร์มขอรับคูปองส่วนลดอัตโนมัติ
กรุณากรอกแบบฟอร์มข้างล่างนี้ให้ถูกต้อง แล้วคลิ๊กที่ปุ่ม "Submit"
     
 1.  ชื่อ  นามสกุล  
 2.  วัน เดือน ปีเกิด   วันที่   เดือน  ปี พ.ศ.  
 3.  ที่อยู่ปัจจุบัน  
     
      ตำบล/แขวง  
     เขต/อำเภอ  
     จังหวัด  
     รหัสไปรษณีย์  
     เบอร์โทร (ถ้ามี)  
     อีเมล์